Kazuistika zo zdravotnej dokumentácie

Sestra na tretí deň hospitalizácie 58-ročnej pacientky na internom oddelení,

z dôvodu nešpecifických gastrointestinálnych ťažkostí za účelom objektívnej diagnostiky (tieto nemajú vplyv na spánok), zaznamenala do zdravotnej dokumentácie, že pacientka je unavená, počas hospitalizácie sa nevyspala a je nespokojná so svojim spánkom. Vadí jej hlučnejšie prostredie, ako je zvyknutá a aj viac ľudí na izbe (pacientka je umiestnená na 3 lôžkovej izbe) aj napriek tomu, že spolupacientky nie sú hlučné, rešpektujú nočný kľud.Opakovane sa v priebehu noci budí (aj 4 - 5x za noc) a ráno je budená sestrou pre meranie telesnej teploty o 5,30 hod.

 V nemocnici ide spať okolo 22,00 hod. a zaspí do 20 min. Lekár hypnotiká neordinoval. Problémy v každodennom fungovaní nie sú prítomné.

 Počas dňa (pokiaľ nie je na vyšetrení) nespí, číta si knihu, časopisy, počúva rádio, rozpráva sa s pacientkami na izbe.

Doma bežne chodí spať približne o 22,00 – 22,30 hod. a  zaspí do 10 min. od uloženia sa na spánok.

V priebehu noci sa zobudí maximálne 2x (zmení si polohu na lôžku, prípadne sa ide vymočiť alebo napiť sa čaju) a opäť rýchlo zaspí.

Zobúdza sa okolo 6,00 hod. ráno. Pred spaním si rada pozrie svoju obľúbenú reláciu v televízii. Vyhovuje jej zatemnená a vyvetraná spálňa.

Čítala v časopise Zdravie o tom, ako zdravo spať. Keďže nemá problémy so spánkom, tejto oblasti sa podrobnejšie nevenuje.

V osobnej anamnéze nemá prítomné diagnostikované poruchy spánku. Lieky z dôvodu poruchy spánku nemala ordinované a ani ich neužívala. Zmeny v kognitívnych funkciách nie sú u pacientky prítomné. Má obavy o výsledok vyšetrenia tráviaceho systému. Je nefajčiarka a alkohol prijímala sporadicky na rodinných oslavách, posledný rok nepije alkohol vôbec z dôvodu ťažkostí s trávením a žalúdkom.

Po dôkladnom prečítaní kazuistiky prejdite na úlohu Posudzovanie a objektivizácia údajov.