Kazuistika zo zdravotnej dokumentácie

74-ročná pacientka prijatá na chirurgické oddelenie k plánovanému chirurgickému zákroku (cholecystektómii) kvôli akútnemu aktuálnemu problému (cholecystitíde).

Operačný zákrok prebehol bez komplikácii, pacientka bola v stabilizovanom stave, pooperačná rekonvalescencia prebiehala bez problémov a na 3. pooperačný deň bola preložená z jednotky intenzívnej starostlivosti na štandardné chirurgické oddelenie. Pacientka je čiastočne imobilná, potrebuje asistenciu pri vyprázdňovaní, ktoré realizuje na lôžku a pri hygienickej starostlivosti, pri príjme potravy si vyžaduje pomoc hlavne pri zaujatí vhodnej polohy, pri jedení pomoc nepotrebuje. Po zákroku jej bola ordinovaná antibiotická liečba (amoxicilín 1,2 g i.v., každých 8 hodín) a enterálna výživa vo forme sippingu 2 krát denne. Deň pred plánovaným prekladom do liečebne pre dlhodobo chorých (6. pooperačný deň) bola u pacientky pozorovaná riedka objemná stolica s patologickým zápachom, fyziologickej farby, bez prímesí, s frekvenciou 7 krát počas 24 hodín, vodnatá, bez tuhých kúskov.

Pacientka udávala náhly vznik potreby defekácie, ktorý sprevádzali bolesti brucha a kŕče, bez hyperaktívnych črevných zvukov.

Sestra ju preto informovala, aby vždy použila signalizačné zariadenie na privolanie personálu, keď bude potrebovať vstať z postele, pretože sa jej môže zatočiť hlava.

Sestra nahlásila túto skutočnosť ošetrujúcemu lekárovi, ktorý naordinoval parenterálnu výživu (F1/1 500 ml i.v., ráno a večer) z dôvodu zavodnenia organizmu, bezzvyškovú diétu, denné monitorovanie hmotnosti pacientky a odber stolice na mikrobiologické vyšetrenie. Výsledok tohto vyšetrenia potvrdil prítomnosť Clostridium difficile v odobratej stolici. Lekár ordinoval súbežnú antibiotickú liečbu infekcie (fidaxomicín 200 mg, tbl., každých 12 hodín). Pri fyzikálnom vyšetrení boli zistené zmeny vo fyziologických funkciách: febris (38,8°C), tachykardiu (103/min), znížený turgor kože (na dorze pravej hornej končatiny), suchú a bledú koža, suché sliznice dutiny ústnej. Aktuálna hmotnosť pacientky (58 kg), v porovnaní s jej hmotnosťou v deň príjmu, sa nezmenila. Pacientka sa cíti slabá, vyčerpaná. Udáva, že počas dňa vypije približne liter tekutín, najčastejšie sladeného čaju.

Po dôkladnom prečítaní kazuistiky prejdite na úlohu Posudzovanie a objektivizácia údajov.