Kazuistika zo zdravotnej dokumentácie

81 ročný čiastočne imobilný pacient prijatý na chirurgickú kliniku za účelom chirurgického odstránenia rektálneho abscesu.

Pacient sa lieči na onkologické ochorenie – karcinóm obličky. Dlhodobo užíva analgetickú liečbu (tramadol 50 mg) každých 6 hodín. Pacient si vyžaduje asistenciu zdravotníckeho personálu pri vyprázdňovaní, ktoré realizuje na lôžku, pri hygienickej starostlivosti a kŕmení.

Sťažuje sa na zápchu pretrvávajúcu už niekoľko týždňov. Predtým defekoval 1-krát za dva dni stolicu fyziologickej konzistencie, farby, bez zápachu.

Momentálne udáva, že má tvrdú, formovanú stolicu bez prímesí, bez patologického zápachu, menej než jeden krát za tri dni, v malom množstve.

Udáva, že trpí bolesťami brucha, kŕčmi, meteorizmom a nechutenstvom, hemoroidy neguje. Defekáciu sprevádzajú bolesti, tlak v rekte, námaha.

Užívanie laxatív pacient neguje.

Pri fyzikálnom vyšetrení boli zistené zmeny vo fyziologických funkciách: hypertenzia (160/98 mmHg), tachykardia (93/min); na koži a slizniciach: znížený turgor kože (na dorze ľavej hornej končatiny), suchá, bledá koža a suché sliznice; na bruchu: hyperaktívne črevné zvuky, borborygmy. Pri rektálnom vyšetrení zistená masa stolice v rekte.

Pacient udáva zníženie hmotnosti za posledné tri mesiace o 12 kg (v súčasnosti BMI = 17,6).

Pacient tiež udáva, že počas dňa vypije približne liter tekutín, najčastejšie minerálok.

Lekár naordinoval enterálnu výživu vo forme sippingu (Nutridrink, ráno, večer), racionálnu diétu č. 3 so zvýšeným obsahom vlákniny, parenterálnu výživu (F1/1 500 ml, i.v., ráno, večer) a laxatíva (glycerínový čípok, ráno).

Po dôkladnom prečítaní kazuistiky prejdite na úlohu Posudzovanie a objektivizácia údajov.