Kazuistika zo zdravotnej dokumentácie

75-ročný pacient s diagnostikovaným Diabetes mellitus II. typu bol pre zvracanie a hnačku, ktoré pretrvávajú už piaty deň, prijatý na interné oddelenie.

Pacient sa v súčasnosti nelieči na žiadne ochorenie dlhodobo užíva len perorálne antidiabetiká (metformín 1000 mg v dávke 1 tableta 500 mg R-V). Žije v domácnosti sám, nevarí si.Sťažuje sa na abdominálnu bolesť s intenzitou 5 (na VNS škále 0-10, pričom 0 je žiadna bolesť a 10 je najintenzívnejšia bolesť), nauzeu a zvracanie (s epizódami minimálne 3 krát denne), pričom nauzea a následné zvracanie prichádza najmä po jedle. Zvratky obsahujú kúsky jedla a majú žltkastú farbu. Pacient tvrdí, že mu z toho dôvodu nechutí jesť.

Tiež udáva vodnatú stolicu v malom množstve vo frekvencii asi sedemkrát za 24 hodín, ktorej predchádzajú kŕče a vznik potreby vyprázdňovania je náhly a neočakávaný.

Predtým defekoval dvakrát denne stolicu fyziologickej konzistencie.

Pacient sa sťažuje tiež na znížené močenie, maximálne dvakrát denne, odhadom asi 400 ml za 24 hodín. Udáva, že moč je tmavý, zapáchajúci.

Cíti sa slabý, unavený, tvrdí, že počas dňa vypije maximálne 500 až 700 ml pitnej vody. Užívanie antidiaroík a laxatív pacient neguje.

Pri fyzikálnom vyšetrení boli zistené zmeny vo fyziologických funkciách: hypotenzia (94/74 mmHg), tachykardia (108/min), subfebrília (37,2 °C), tachypnoe (26´/min); na koži a slizniciach: znížený turgor kože (na dorze pravej hornej končatiny), suchá, bledá koža a suché sliznice; na bruchu: hyperaktívne črevné zvuky. Výsledok rektálneho vyšetrenia bol negatívny. Zistené boli aj zmeny v laboratórnych parametroch: zvýšený HCT (0,56), zvýšený Hgb (189g/l), zvýšené CB (86 mmol/l). Pacient udáva zníženie hmotnosti za posledný týždeň o 4 kg (predtým 76 kg, teraz 72 kg, BMI je 21,3). Lekár diagnostikoval hypertonickú dehydratáciu v dôsledku komplikovanej gastroenteritídy a naordinoval infúznu terapiu (F1/1 500 ml., i.v., R1/1 1000 ml, i.v.) s cieľom rehydratácie organizmu a odber venóznej krvi každých 24 hodín, nalačno s cieľom monitorovania vybraných laboratórnych parametrov (hematokrit, hemoglobín, celkové bielkoviny).

Po dôkladnom prečítaní kazuistiky prejdite na úlohu Posudzovanie a objektivizácia údajov.