Kazuistika zo zdravotnej dokumentácie

63-ročný pacient, prijatý na interné oddelenie na odporúčanie lekára prvého kontaktu s diagnózou dekompenzovaná cirhóza pečene, rozvoj portálnej hypertenzie, esofageálne varixy, hemoroidy, pri základnej príčine abúzus alkoholu; bez zmeny kognitívnych funkcií.

Pacient je hospitalizovaný opakovane, naposledy v decembri 2019 pre hematemézu a melénu. Pacient je už na starobnom dôchodku, pracoval ako murár, býva sám v panelákovom byte, manželka mu zomrela minulý rok.

Stravuje sa „ako príde“, „na čo mám chuť, to zjem“, niekedy si dá obed doviezť, niekedy sa ide najesť do blízkeho pohostinstva, ale „ani mu veľmi nechutí jesť“. Tam sa stretáva aj so svojimi kamarátmi z blízkeho okolia, večer tam spolu popíjajú.

Asi pred mesiacom spadol na schodoch a „urobili sa mu veľké modriny“, ale tie sa mu „robia častejšie, aj také menšie, ale nevie prečo“ a „ani to nerieši, lebo nevie ako“. Jeho lekár mu vraj povedal, že „má dačo s krvou“. Opakovane bol informovaný o nutnosti abstinovať a diétnych obmedzeniach z dôvodu prevencie možných komplikácií v jeho zdravotnom stave, pri každej hospitalizácii tvrdí, že „toľko informácií sa nedá zapamätať“. Na dispenzárnej prehliadke u gastroenterológa bol naposledy asi pred 2 rokmi, takže „nemá už ani žiadne lieky, a teda ani žiadne neužíva“.

Pri príjme nameraná hypotenzia, tachykardia, pacient sa sťažuje na slabosť, únavu, na koži sú prítomné petechie a hematómy, pečeň a slezina sú zväčšené, prítomný je ascites. Pacient uvádza nepravidelné vyprázdňovanie stolice, skôr tvrdšej, s občasnou prímesou čerstvej krvi.

Laboratórne zistená anémia, trombocytopénia, predĺžená hodnota INR (protrombínový čas). Lekár ordinoval opakovanú kontrolu TK, pulzu, krvného obrazu a hemokagulácie. V rámci farmakoterapie pripraviť a podať pacientovi príslušné indikačné skupiny liekov a infúznych roztokov, podľa hodnôt krvného obrazu transfúziu erymasy. Pripraviť pacienta na diagnostickú a terapeutickú endoskopiu, zvážiť zavedenie balónikovej tamponády.

Po dôkladnom prečítaní kazuistiky prejdite na úlohu Posudzovanie a objektivizácia údajov.