Kazuistika zo zdravotnej dokumentácie

52-ročný pacient prijatý na interné oddelenie za účelom stabilizácie zdravotného stavu pri základnej diagnóze Chronická obličková choroba na kauzálnej konzervatívnej liečbe (diétoterapia, farmakoterapia).

V osobnej anamnéze má pacient ešte diabetes mellitus 2. typu, hypertenznú chorobu a renálnu anémiu. Pacient prišiel na plánovanú hospitalizáciu na odporúčanie svojho nefrológa, u ktorého bol na dispenzárnej prehliadke.

Predtým u nefrológa:

... „ horšie sa mi dýcha“, " som nejaký pripuchnutý, zdá sa mi, že som akosi rýchlo pribral“ – mal problém si zapnúť nohavice,

„bol som na toalete iba raz za deň“, cítil som sa „taký nesvoj“.

Stav sa mu zhoršil po rodinnej oslave, kde vypil viac tekutín (3 pivá a ešte nejaké minerálne vody), lebo bolo teplo a zjedol aj rôzne slané jedlo vo väčšom množstve (grilované mäso, slané koláče),

pričom si uvedomuje, že porušil zásady predpísanej diéty (nízkobielkovinová, s redukciou príjmu sodíka podľa množstva tekutín). Má ordinované diuretiká per os, tabletku si vzal, ale „nepomohla“.

Pri prijatí na hospitalizáciu:

Pacient je nepokojný, prítomné dyspnoe, zaujíma ortopnoickú polohu. Pri fyzikálnom vyšetrení zistený mäkký opuch tváre, rúk a predkolení symetricky, rozšírené žily na krku, búšivý plný pulz. Pri skríningovom vyšetrení moču nameraná vyššia merná hmotnosť (1032 g/l). V krvnom obraze prítomná anémia, pokles hemoglobínu a hematokritu, biochemické vyšetrenie krvi ukázalo zvýšenú hladinu močoviny, nitrátov, kreatinínu a nátria. Lekár ordinoval nízkobielkovinovú nesolenú diétu, monitoring fyziologických funkcií a opuchov, meranie 24 hodinového PVT a reštrikčný pitný režim podľa diurézy, opakovanú kontrolu laboratórnych parametrov (biochemické a hematologické vyšetrenie krvi, vyšetrenie moču) a i. v. podanie diuretika.

Po dôkladnom prečítaní kazuistiky prejdite na úlohu Posudzovanie a objektivizácia údajov.