Kazuistika zo zdravotnej dokumentácie

47-ročný pacient je hospitalizovaný na pľúcnom oddelení z dôvodu pneumónie.

Je pri vedomí, sťažuje sa na bolesť na hrudníku, dušnosť a výrazné potenie, ktoré vznikli náhle a trvajú asi dva dni. Stav sa mu zhoršuje.

Myslel si, že sa mu vrátila chrípka, ktorú prednedávnom prekonal. Liečbu chrípky podcenil, kľudový režim rešpektoval minimálne, čo zdôvodnil tým, že „nemohol som si dovoliť vylihovať v posteli, musel som ísť do práce“.

Pacient má triašku a produktívny kašeľ s vykašliavaním väzkého spúta sfarbeného do hrdzava. Zaujíma ortopnoickú polohu. Boli zisťované fyziologické funkcie: telesná teplota 40,1 °C, pulz 102/min., krvný tlak 110/65 mmHg. Dýcha rýchlo, pravidelne, povrchne, frekvencia dýchania je 31 dychov/min., auskultačne je dýchanie oslabené, prítomné sú drobné krepitácie. Koža je vlhká, fyziologickej farby, bez prítomnosti cyanózy. Pacient sa sťažuje na ostrú bolesť v pravej časti hrudníka, ktorá sa stupňuje pri hlbokom dýchaní a hlavne pri kašli. Bolesť sa snaží zmierniť tým, že „snažím sa šetriť a kašlať tak, aby ma nebolel hrudník, radšej zadržím kašeľ pokiaľ sa mi dá, ako prudko kašlať“. Cíti sa unavený, slabý, uvádza narušený spánok. „V noci sa nedokážem vyspať. Budím sa na kašeľ.“ Nevládze vstať z postele a sám prejsť na WC.

Nechutí mu jesť a zdá sa mu, že schudol. Tekutiny (hlavne čaj) prijíma viac ako zvyčajne, lebo je smädný. Zistená bola vysoká sedimentácia erytrocytov, zvýšená hodnota C-reaktívneho proteínu, v krvnom obraze je prítomná leukocytóza. Kultivačné vyšetrenie spúta identifikovalo prítomnosť Streptococcus pneumoniae. RTG vyšetrením hrudníka bola potvrdená diagnóza pneumónie.

Pacient je dlhoročný fajčiar, denne fajčí približne 10 cigariet, niekedy aj viac.

Príjem alkoholu uvádza niekoľko krát týždenne, množstvo alkoholu je rôzne „od štamprlíka tvrdého po niekoľko pív“.

Lekár ordinoval cefotaxim 2 g i. v. každých 8 hodín, erdoistein 1 kapsulu 3-krát denne, paracetamol 500 mg pri zvýšenej TT nad 38°C, pitný režim, v prípade poklesu saturácie krvi kyslíkom pod 95% aplikovať oxygenoterapiu po toalete dýchacích ciest (4 l/min.), odobrať krv na ASTRUP a zápalové parametre.

Po dôkladnom prečítaní kazuistiky prejdite na úlohu Posudzovanie a objektivizácia údajov.