Kazuistika zo zdravotnej dokumentácie

Rodičia, matka 22-ročná študentka vysokej školy a otec 23 ročný pracujúci na smeny  priviezli o 12,00 hod. na  Oddelenie pediatrickej intenzívnej medicíny svojho 3-ročného syna  s podozrením na otravu liekmi.

Aj napriek tomu, že chlapec nevykazoval žiadne známky otravy, bol hospitalizovaný za účelom observácie. Stará mama našla chlapca medzi 11,00 – 11,30 hod. v spálni pri otvorenej zásuvke s liekmi. Dieťaťa sa hralo s krabičkami s liekmi, niektoré tabletky boli vysypané alebo vytlačené z fólie. Chlapec sedel na koberci, bol kľudný, zaujatý hrou. Chlapcovi vybrala stará mama z úst dve tabletky ružovo oranžovej farby, ktorých povrch bol rozpustený slinami, ružovo sfarbené sliny mal aj v okolí úst. Nevedel povedať, či nejakú tabletku zjedol. Vo fólii chýbali 4 tabletky s účinnou látkou ibuprofén. Pod posteľou našla stará mama fľaštičku od liečiva s obsahom enzýmov (s dávkou 40 tabletiek), v ktorom bolo 35 tabletiek. Chlapcovi rýchlo prezrela vrecká, skontrolovala zásuvku, popozerala po koberci, ale dve chýbajúce tabletky nenašla. Takisto hľadala tabletky liečiva s obsahom enzýmov ale v rýchlosti ich nemohla nájsť. Rýchlo zavolala synovi a neveste, ktorí chlapčeka doviezli do nemocnice na Oddelenie pediatrickej intenzívnej medicíny. Dodatočne volal starý otec, že našiel ešte niekoľko tabletiek vo vnútri hracieho autíčka – našiel 1 ružovú a 4 oranžové tablety a ešte nejaké rozpučené, avšak nedalo sa určiť, či bola rozpučená tabletka jedna alebo dve.

Dieťa bolo pri prijatí na hospitalizáciu pokojné, kľudné, vyšetrované v prítomnosti matky. Glasgow Coma Scale (GCS ) bola 15 bodov. Fyziologické funkcie dieťaťa boli v norme: TK 115/70 mmHg, P  86/min, D 21/min, TT 36,3°C. Dieťaťu bola odobratá krv a moč na toxikologické testy, vyšetrenia acidobázy, hematologický a biochemický profil. Lekár naordinoval dieťaťu aktívne uhlie v dávke 30g každé 4 hodiny per os. Po 48 hodinách bolo dieťa prepustené do domácej starostlivosti.

Po prepustení z nemocnice kontaktovala rodinu sestra praktického lekára pre deti a dorast a dohodla si návštevu v domácom prostredí, v ktorom dieťa žije. Pri návšteve rodiny sestra našla dieťa hrať sa opäť v spálni starých rodičov. Všimla si, že v kuchyni sú voľne prístupné čistiace prostriedky v dosahu dieťaťa. Sestra v rámci sociálnej anamnézy zistila, že rodina býva v spoločnej domácnosti, v rodinnom dome spolu so starými rodičmi. Počas pracovného dňa sa o chlapčeka starajú starí rodičia, ktorí sa liečia na viacero ochorení a užívajú najmä antihypertenzíva, analgetika, antidepresíva, antipyretiká. Lieky majú uložené v zásuvke nočného stolíka a dennú dávku majú položenú na nočnom stolíku.

Po dôkladnom prečítaní kazuistiky prejdite na úlohu Posudzovanie a objektivizácia údajov.